ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN DENGAN RETENSIO PLASENTA

ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN            KALA III  DENGAN RETENSIO PLASENTA

RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

Pengkajian Tanggal                   :    22 September 2009 Jam                         :    10.00 WIB Tempat                   :    RSUD Dr. H. Soewondo Nama Mahasiswa :

Datang Tanggal            :    22 September 2009 Jam                  :    10.00 WIB No. Register     :    00851

A.  DATA SUBYEKTIF

1.    Identitas Klien

Nama Istri          : Ny. N Umur                 :         21 th Agama               :         Islam Suku / Bangsa    :         Jawa Pendidikan         :         SMA Pekerjaan           :         Ibu RT Alamat               :         Jln. Sukarno Hatta Purin Kendal

Nama Suami      : Tn. Y Umur                 :         26 th Agama               :         Islam Suku / Bangsa    :         Jawa Pendidikan         :         SMA Pekerjaan           : Swasta

2.    Alasan datang              : Ibu mengatakan ingin melahirkan.

3.    Keluhan utama            : Ibu sudah berada di ruang bersalin dan ibu mengatakan merasa cemas.

4.    Riwayat perkawinan    :

a.    Status perkawinan  : Syah

b.    Usia kawin             : 20 tahun

c.    Lama kawin            : 1 tahun

d.    Kawin ke                : ke satu

5.    Riwayat kesehatan      :

a.    Riwayat kesehatan yang lalu :

1.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.

2.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll

3.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.

b.    Riwayat kesehatan yang sekarang :

1.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.

2.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll

3.    Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.

c.    Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu menyatakan dari pihak keluarga suami / istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, maupun kronis.

Ibu menyatakan bahwa dari keluarga suami / istri ada yang pernah hamil kembar.

6.    Riwayat obstetri genekologi

a.    Riwayat menstruasi

-  Menarche                                  :     14 thn

-  Siklus                                        :     28 hr, teratur

-  Lama                                         :     7 hr

-  Banyak                                      :     4x kali ganti pembalut 1 hari

-  HPHT                                        :     20 Januari 2009

b.    Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No.	Jenis Kelamin	Umur/ tgl.lahir	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	BBL	Nifas	Masalah	Ket
1	H. ini	-	-	-	-	-	-	-	-

c.    Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan hamil yang        :pertama

Umur kehamilan                         :39 minggu

HPL                                             :     27 Oktober 2009

              ANC                                            :     5x di bidan

Mulai merasakan gerakan janin   :     16 minggu

Imunisasi TT                                : 2x di bidan

Keluhan yang dirasakan              : perutnya sakit, terasa mules, sudah keluar bercak darah

Penggunaan obat-obatan              :     Fe & vitamin yang diberikan oleh bidan

Kebiasaan minum jamu              :tidak pernah

Pergerakan janin dalam 24 jam    : 10 x 

Rencana persalinan                      :     ke bidan

BB awal hamil                             :     46 kg

     d.riwayat persalinan                           

             merasaka kenceng- kenceng         :jam 02.00 wib

             ketuban pecah                             :jam 06.00 wib

             bayi lahir jam                               :jam 09.00 wib

7.    Riwayat Keluarga Berencana

     Ibu mengatakan belum pernah menggunakan jenis alat kontrasepsi apapun. 

8.    Pola Kebiasaan sehari-hari :

a.    Nutrisi

-  Makan terakhir                          : jam 06.00 wib jenis  nasi, sayur, lauk.

-Minum terakhir                           :jam 06.30 wib jenis  air teh, dan, air putih

b.    Eliminasi

-  Bab terakhir                              :jam 05.00 wib konsistensi lembek

-          BAK terakir                             ;jam 07.00 wib warna kuning jernih.BAK di    kateter

c.    Aktifitas                                         :ibu sudah tidak bisa melakukan aktivitas.

d.    Istirahat

-  Tidur malam terahkir                    :tidur jam 09.00 wib,dan bangun jam 04.00 wib

e.    Personal hygiene

-  Mandi jam 05.00 wib, gosok gigi, ganti baju.

9.    Data psikososial – kultural – spiritual

-  Psikososial :    →   Ibu mengatakan merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinan.

                          →   Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung.

-  Kultural      :    →   Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan musyawarah.

                          →   Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menganut budaya pantang makan.

-  Spiritual      :    →   Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadahnya.

10.                                                                       Data pengetahuan terhadap kondisi yang dialami

Ibu mengatakan belum mengetahui persiapan dalam menghadapi proses persalinan dan cara meneran yang benar.

11.                                                                       Lingkungan yang berpengaruh

-   Lingkungan tempat tinggal di pedesaan

-   Tinggal bersama mertua

-   Tidak mempunyai hewan peliharaan

B.   DATA OBYEKTIF

1.    PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a.    Kesadaran          :       compos mentis

b.    Keadaan umum    : baik

c.    Tekanan darah   :       120 / 70 mmHg

d.    Pernafasan         :       18x / mnt

e.    Nadi                   :       88 / mnt

f.     Suhu                  :       36,5^oC

g.    BB                     :       52 kg

h.    TB                     :       152 cm

i.      Lila                    : 24 cm

2.    STATUS PRESENT

Kepala

Kulit kepala     :       bersih

Rambut            :       tidak rontok

Muka               :       tidak pucat

Mata                :       konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga            :       bersih

Hidung            :       bersih

Mulut               :       bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak berlubang, tidak ada karang, bibir tidak kering

Leher               :       tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis

Dada                :       simetris, payudara teraba benjolan / tidak, pada ketiak ada pembesaran kelenjar ada / tidak

Perut                :       dinding perut, tidak ada bekas luka operasi, hati dan limfa tidak teraba, nyeri tekan (-)

Punggung         :       lordosis

Genetalia         :terlihat semburan darah , terdapat tali pusat di vulva.        

Anus                :       tidak ada kelainan

Ekstermitas bawah : oedem (-), varises (-), kulit pecah-pecah (-), kuku tidak pucat

Reflek patella :       +/+

3.    STATUS OBSTETRIKUS

Inspeksi

-       Muka               : hiperpigmentasi

-       Mamae            : membesar, areola mame menghitam, puting susu menonjol, kolostrum -

-       Perut                : terdapat stae gravidarum, terdapat linea alba, tfu 3 jr bawah px, his 4x dalam 10 mnt.

-       Genetalia         :bahwa plasenta belum lahir,terlihat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva.

    4.PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

Tidak dilakukan.

    5.PEMERIKSAAN PENUNJANG

         Sudah di lakukan manajemen aktif kala 3 tapi plasenta belum lahir setelah 30 menit.

HB : 11gr% pada tanggal 5 september 2009.

C.  ASSESSMENT

1.    Diagnosa kebidanan

Ny. N umur 21 tahun P1 A0 kala III dengan retensio plasenta.

2.    Dasar

a.    Subjektif

-  Ibu menyatakan umur 21 tahun

-  Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan belum pernah keguguran.

-ibu mengatakan baru saja bersalin pada jam 09.00 wib,tapi plasenta belum lahir.

b.    Objektif

Inspeksi

-plasenta belum lahir, dan pada genetalia terdapat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva.

   Palpasi

TFU;TERABA 3 JARI di atas pusat.

3.    Planning

1)memberitahu ibu bahwa PADA KALA III plasenta sudah 30 menit belum lahir,berarti itu terjadi  retensio plasenta ,dan berpotensi terjadi perdarahan, sampai terjadinya syok.

    Ev;ibu sudah di beru tahu.dan ibu sudah mengerti.

2)kolaborasi dengan dokter SPOG.

     EV;sudah kolaborasi dengan dokter SPOG.

         3)Melakukan inform consent pada pasien.

Ev : inform consent sudah dilakukan.

         4)Memberikan oksitosin ke-2 10  iu dan untuk merangsang  kontraksi uterus.

Ev : oksitosin sudah diberikan.

        5)Memberikan tindakan manual plasenta, sebelum memberikan tindakan manual plasenta pasien  harus dipasang infus.

Ev : pasien bersedia dipasang infus.

6) plasenta lahir  jam 09.45 wib,setelah plasenta lahir  melakukan massase perut agar kontraksi baik.

Ev : ibu sudah melakukan massase.

7)menilai kelengkapan plasenta.

Ev:plasenta utuh dan kotiledon legkap.

8)setelah melakukan manual plasenta, tindakan selanjutnya adalah melakukan Kompresi Bimanual interna (KBI), sebelum melakukan tindakan KBi memastikan kandung kemih kosong.

Ev : ibu sudah diberitahu dan ibu bersedia dilakukan KBi.

9)tindakan KBI berhasil di lakukan dan plasenta lahir lengkap, maka tidak di lakukan tindakan KBE, dan tetap observasi perdarahaan kala IV.

Kendal, ……………………… Praktikan (…………………………………)

Mengetahui

Pembimbing Akademik (…………………………………)

Pembimbing Lahan (…………………………………)